A DEPRESSÃO NA CRIANÇA - Tratar do tema da depressão na criança é um assunto bastante
complexo que requer uma observação sobre o assunto, vez que quem pode imaginar
que por detrás da tristeza ou da hiperatividade de uma criança se poderiam
esconder sintomas de depressão, quando nem mesmo o médico assistente ou o
pediatra tantas vezes se apercebem de tal. E o que é mais alarmante é que a
depressão pode levar a sérios problemas no desenvolvimento e no crescimento
normal da criança ao passo que esta pode interferir na capacidade de dormir, de
alimentar-se, de brincar e desenvolver seu aprendizado. Diante do exposto, foi
despertado o interesse de averiguar a forma detalhada de que forma pode-se
detectar a depressão na criança, através de uma pesquisa na compilação da
literatura existente, enveredando na busca do entendimento da depressão e dos
fatores relacionados para que se possa ajudar as famílias e os profissionais da
área, a buscarem o tratamento adequado. O que leva a criança a ter depressão e
que conseqüências esta depressão traz ao seu desenvolvimento e crescimento
normal, será abordado adiante, iniciando com uma abordagem acerca do
desenvolvimento da criança. Em seguida, de que forma a depressão se manifesta
na criança. E, finalmente, o papel do psicólogo no tratamento da depressão
infantil.
A CRIANÇA- A infância começa com o nascimento, compreende todo o
desenvolvimento da personalidade, desde esse momento até as primeiras
manifestações da puberdade, marco inicial da adolescência. As crianças não só
mudam com a idade como revelam aspectos individuais nessas mudanças. O ritmo em
que aparecem os novos padrões podem variar individualmente. O estudo da
infância centraliza-se nas tendências evolutivas de cada idade, contudo, as variações
individuais tem sido objeto de investigações. Segundo Freud (1978), o
desenvolvimento da conduta infantil se dá especialmente através da libido.
Embora o termo tenha sofrido algumas alterações, foi concebido por Freud como
forma de energia psíquica com caráter erótico e dinâmico. Apresenta variações
de dois tipos: qualitativas, quanto ao deslocamento para zonas erógenas
diversas, e quantitativas, quanto à intensidade das pulsões. Durante a infância
a libido se dissocia em fase pré-ginital, narcisista ou auto-erótica e outra
genital ,com direção para um objeto ou libido secundária. Existe um processo de
balanceamento energético entre as duas modalidades de investimento, em que a
libido objetal diminui quando aumenta a libido do eu, e reciprocamente. A
libido começa por investir-se no ego, com o narcisismo primário. A retração da libido objetal sobre o ego, o
narcisismo secundário, aparece como forma de alteração da dinâmica afetiva. A
libido enquanto energia puslional tem sua fonte nas diversas zona erógenas e o
ego a concentra e armazena. Na libido narcisista a criança não discrimina entre
o interno e externo. O bebê considera a mãe parte do seu próprio eu. A libido
objetal tem direção para a realidade externa e a imagem erótica da mãe é parte
dela. As áreas de estimulação erótica, embora difusas no recém-nascido,
concentram-se na mucosa oral, sendo essa região fonte de prazer para a criança
no primeiro ano de vida. A mucosa anal é a zona de concentração libidinosa no
segundo ano de vida. O treinamento e o controle esfincteriano, sob a pressão da
socialização, substitui a ação reflexa interna pelo controle voluntário. A
conduta torna-se retentiva e expulsiva. A criança sente prazer em reter as
dejeções ou eliminá-las. Entre os três e os seis anos surge a fase fálica. Esta
caracteriza-se pela descoberta do órgão sexual, ou seja o falo, que se torna
fonte de prazer e de descargas de fantasias eróticas. A curiosidade é
despertada tanto para o próprio sexo quanto para o sexo oposto. Aprecem os
grandes conflitos. A atração irracional pelo genitor do sexo oposto se
manifesta ao lado da ambivalência em relação ao genitor do mesmo sexo. A
situação conflitiva é caracterizada por impulsos eróticos, medo e culpa. Freud
considerava o complexo de Édipo, assim descrito, é resolvido pela repressão dos
impulsos eróticos e pela identificação com o genitor do mesmo sexo. O complexo
de Electra, é o mesmo conflito na criança do sexo feminino. O complexo de
castração é vivido pelo menino devido ao medo da castração e na menina devido à
invejo do pênis. Já o complexo de Caim, correpsonde à situação conflitiva
instalada pelo nascimento de um irmão e o ciúme de que a mãe se torna objeto. A
superação dos conflitos da fase fálica se dá pela estruturação de valores, em
conseqüencia do processo de socialização. Da dinâmica dos valores desenvolve-se
a consciência ética na criança. Segundo Freud, o superego é o herdeiro do
complexo de Édipo. A energia libidinosa sob pressão de intensa socialização
sublima-se através de condutas socialmente aceitas. É a fase de latência. A
conduta exibicionista torna-se inibida. A curiosidade sexual dá lugar a intensa
curiosidade intelectual. Essa é a última fase da pré-genitalidade e se estende
até o início da adolescência. Freud assinala que a aquisição de comportamentos
mais maduras pela criança se faz através da capacidade crescente de tolerância
à frustração. A possibilidade de suportar sofrimento para que a criança se está
integrando na realidade.
A conduta infantil,
inicialmente regulada pelo princípio do prazer, é progressivamente controlada
pelo princípio da realidade. E Klein (1997)apresenta algumas considerações
teóricas sobre a conduta infantil considerando que as primeiras experiências
resultantes da amamentação do bebê e as relações maternas iniciam um tipo de
relação objetal que é básica na explicação da conduta infantil. A capacidade
crescente do ego para criar defesas que o habilitem gradualmente a resolver as
ansiedades e a reparar as relações objetais é parte essencial no processo de
desenvolvimento. No estádio primitivo se desenvolve e aparece a onipotência, negação,
divisão e idealização. Na medida em que o ego vai ficando cada vez mais apto a
suportar a ansiedade, as defesas se alteram. Forma-se crescente sentimento de
realidade e reparação. Os mecanismos de projeção e introjeção cumprem o
processo de interação entre a realidade e o mundo interno. Ansiedade e defesas,
embora surjam nos primeiros estádios da infância não se restringem a ela.
Repetem-se durante os primeiros anos de vida e, em certas circunstâncias, na
vida ulterior. A formação de modelos de elaboração psíquica é que caracteriza o
psiquismo infantil e outras considerações, entretanto, considera que o
aparecimento de novos padrões de conduta se dá através da solução de conflitos
básicos que ocorrem em cada fase da vida humana. Estudando o crescimento do ego
a partir da integração do organismo face às pressões culturais e o primeiro
conflito que a criança vive, quando a confiança e a desconfiançam através da
continuidade da experiência gratificadora, proporcionam um sentimento
rudimentar de identidade do ego. A solução desse primeiro conflito corresponde
ao início da adaptação psicossocial no período sensório-oral e a criança vive
outras crise. No período muscular-anal é entre a autonomia e a vergonha,
enquanto no período locomotor-genital é entre a iniciativa e a culpa. Embora Lewin
(1973) não rejeite a idéia de que a hereditariedade e a maturação desempenham
importante papel na explicação da noção, apenas no domínio biológico,
psicologicamente vê as alterações da conduta infantil como conseqüência do
processo de diferenciação do espaço vital, definido como aumento do número de
partes de um todo. O espaço vital compreende a criança e o campo de força no
qual está integrada. Qualquer alteração da conduta é expressiva de alteração do
campo total. Na dinâmica do espaço vital, o número de regiões de esfera
interpessoal aumenta com o desenvolvimento. Ele ainda analisa as mudanças de
comportamento, sua variedade, organização, extensão das áreas de atividades,
interpedendência e grau de realismo. Em sua teoria topológica, Lewin (1973) elimina
o problema dos estádios do desenvolvimento. Considera apenas o período dos três
anos como altamente diferenciado e instável, tornando-se mais estável no final
da infância. Segundo essa abordagem a perspectiva temporal, como dimensão do
espaço de vida, é central na explicação do desenvolvimento.
Enquanto a psicanálise
destaca aspectos afetivos e emocionais da infância, Piaget (1978) preocupa-se
com os aspectos cognitivos. As mudanças da conduta infantil são conseqüências
de um processo de equilibração progressiva, uma passagem contínua de um estado
de menor equilíbrio para um estado de equilíbrio superior. O importante na
explicação psicológica não é o equilíbrio, enquanto estado, mas sim o processo
de equilibração. Em toda a análise do processo de formação das estruturas
intelectuais, ou seja, da inteligência, desempenha papel fundamental a noção
piagetiana de estágio. O estágio foi definido por Piaget como forma de
organização da atividade mental, sob seu duplo aspecto: por um lado, motor ou
intelectual, por outro, afetivo. Do nascimento até a adolescência, Piaget (1978)
distingue três estágios de desenvolvimento: o primeiro, é o estágio
sensório-motor, do nascimento até dois anos; o segundo, divide-se em dois
sub-estágios: o de preparação para as operações lógico-concretas, dos dois aos
sete anos; e o de operações lógico-concretas, dos sete até a adolescência.
No início do desenvolvimento
da inteligência sensório-motora, até um mês de idade, os comportamentos globais
da criança estão determinados hereditariamente e apresentam-se sob a forma de
esquemas reflexos.
De um a quatro meses, no
segundo sub-estágio, começam a aparecer as primeiras adaptações adquiridas e a
assimilação distingue-se da acomodação, através das reações circulares
primárias, ou seja, de repetições sucessivas nas quais os resultados são
assimilados aos esquemas, modificando-os para permitir melhor adaptação às
situações externas.
No terceiro sub-estágio, dos
quatro aos oito meses, aparecem as repetições de gestos que casualmente
chegaram a produzir uma ação interessante sobre as coisas.
No quarto sub-estágio, dos
oito aos dose meses, há aplicação de meios já conhecidos para resolver
situações novas.
No quinto sub-estágio, dos
dose aos dezoito meses, a criança faz experiências com objetos do meio externo
e descobre novos meios para resolver certas situações.
No sexto sub-estágio, dos
dezoito meses aos dois anos de idade, aparece a possibilidade da invenção de
novos meios por combinação mental ou por combinação de ações. Esse estágio já
prevê uma mudança qualitativa na organização da inteligência que passa de
sensível e motora a mental, isto é, representativa e interiorizada.
Paralelamente à construção da
inteligência, ou do pensamento lógico, Piaget analisa a construção do universo,
pela criança no estágio sensório-motor, em função das categorias do objeto ou
substância, espaço, causalidade e tempo.
Quanto ao objeto, as
investigações de Piaget (1978) mostram que durante as primeiras fases do
desenvolvimento, a criança não percebe o universo em seu redor como se fosse
constituído por objetos substanciais, permanentes e de dimensões constantes;
pelo contrário, ela se comporta como se estivesse frente a um mundo sem objetos
e no qual o próprio espaço constituísse um meio sólido. Trata-se de um mundo de
quadros perceptivos, cuja única realidade é a própria criança e suas ações. O
sujeito funciona como um sistema organizador do universo, evoluindo de acordo
com o aumento da complexidade das atividades de assimilação. Partindo da
não-distinção entre ela mesma e os objetos, a criança passa a distinguir
progressivamente os objetos que estão em sua presença e, depois, começa a
relacionar entre si os vários objetos que aparecem em espaços já diferenciados,
ora presentes, ora ausentes. No final do estágio sensório-motor, pela separação
entre ação e percepção, a criança torna-se capaz da noção de objeto permanente
e idêntico a si mesmo, ainda que ele não esteja mais presente e sendo
manipulado por ela. Do ponto de vista do espaço, a coordenação sucessiva das
ações leva a criança, progressivamente, a conhecer aqueles espaços individuais
e separados do início do seu desenvolvimento como um único espaço, no qual ela
se desloca como os objetos, considerando a si mesma como um objeto, embora
diferente dos demais. Quanto à causalidade, Piaget (1978) mostra como essa
noção fundamental para a ciência liga-se, no estágio sensório-motor, às
relações temporais.
Durante os dois primeiros
sub-estágios, tudo sucede como se o tempo reduzisse exclusivamente às
impressões de espera, de desejo, de êxito ou de fracasso, existindo um
princípio de sucessão, ligado ao desenvolvimento das diferentes fases de um
mesmo ato. São as séries temporais práticas que correspondente aos atos de
criança sucedem-se uns aos outros, mas nada lhe permitir reconstruir sua
própria história. Durante os sub-estágios seguintes, estabeleceram-se
modificações nessa concepção, surgindo as séries temporais subjetivas: a
criança não percebe ainda a ordem dos fenômenos a não ser quando ela mesma é a
causa desses fenômenos, de modo que ainda continua sendo incapaz de conceber a
história de seu universo, independentemente da própria ação, e não havendo,
portanto, um tempo subjetivo para ela. Só a partir do quarto sub-estágio é que
começa a progredir uma visão mais objetiva do mundo, aparecendo já no quinto
sub-estágio uma ordenação do tempo, não aplicável somente às ações, mas, em
princípio, a todo campo perceptivo. No último sub-estágio aparecem as séries
representativas, quando a criança é capaz de recordar fatos não ligados à
percepção direta, mas acontecidos no passado. Isso não significa que esses
fatos sejam corretamente seriados, nem que a avaliação da duração seja exata,
mas sim que essas operações tornam-se possíveis porque desse momento em diante
a duração subjetiva vai cada vez mais situar-se em relação com a duração das
coisas, possibilitando, por sua vez, a ordenação dos movimentos no tempo e sua
medida em relação com pontos de referência exteriores.
No segundo estágio do
desenvolvimento das estruturas da inteligência, podem ser distinguidos dois
sub-estágios, o primeiro, dos dois aos sete anos, caracteriza-se pela função
simbólica e pelo aparecimento da intuição das operações; o segundo, dos sete
aos onze anos é mercado pelas operações lógico-concretas. As atividades de
representação, tais como o jogo, o desenho e sobretudo a linguagem, têm três
conseqüências essenciais para o desenvolvimento mental da criança: início da
socialização da ação; interiorização da palavra, isto é, aparição do pensamento
propriamente dito, que já tem como suporte a linguagem interior e um sistema de
signos; e, sobretudo, interiorização da ação como tal, que passa do plano
perceptivo e motor para se reconstituir no plano das imagens e das experiências
mentais. Os primeiros esquemas verbais constituem uma continuação dos esquemas
sensório-motores, transpostos para um plano superior, implicando portanto uma
modificação qualitativa da estrutura. A isso Piaget chama de "décalage vertical", conceito
particularmente importante em sua obra. Para o criador da epistemologia
genética, cada fase do desenvolvimento deve ser considerada como formada por
estruturas diferentes em quantidade e qualidade. Essa diferenciação entre um
momento e outro do desenvolvimento só possível porque as equilibrações
sucessivas que permitem a passagem de um estágio a outro e marcam a mobilidade
das estruturas, são acompanhadas de determinadas funções constantes, que
garantem a continuidade entre um estágio e outro. Piaget (1978) designa essas
funções, entre as quais incluem-se a compreensão e a explicação, pela expressão
invariantes, afirmando, contudo, que seu nível pode variar em função do grau de
organização das estruturas. É por essa razão que, com o advento das funções
simbólicas, começa toda uma mobilidade de estruturas sensório-motora.
Numa etapa do
desenvolvimento, o egocentrismo ainda presente manifesta-se, não mais em nível de
confusão sujeito-objeto do ponto de vista físico, como anteriormente, mas no
nível da linguagem e do pensamento através do animismo, do artificialismo e do
realismo nominal. Embora já haja uma modificação de esquemas para uma nova
estrutura, ao nível de interiorização da ação, os aspectos perceptivos e
subjetivos continuam sendo predominantes em relação à concepção do mundo, da
causalidade física e dos conceitos espaço-temporais. Por isso esse sub-estágio
simbólico é chamado pré-operatório, não havendo noção de conservação física nem
reversibilidade nas operações. A criança começa simplesmente a distinguir o
significante do significado, isto é, os objetos que apresentam determinadas
palavras e a usar essas palavras em lugar do objeto. No entanto, nota-se
perfeitamente a generalização de significados indevidos quando, por exemplo, a
criança menciona cachorro por au-au, para todos os animais ou titio para todas
as pessoas do sexo masculino. Essa irreversibilidade pré-lógica mantem-se até
por volta dos quatro anos e meio ou cinco anos, começa a haver uma descentração
maior do pensamento e a criança já comece a apresentar certas noções de
classificação e de seriação dos objetos, quando essas noções são intuídas, isto
é, não são realmente compreendidas porque não há uma operação verdadeiramente
lógica. As operações lógicas surgem somente quando o pensamento da criança
torna-se reversível, ou seja, quando ela é capaz de admitir a possibilidade de
se efetuar a operação contrária, ou voltar ao início da operação. Admitindo,
por exemplo, que a é igual a b, a criança deve admitir que b é igual a a, essa
ida e volta do pensamento não acontece no período pré-lógico. Quando o
pensamento infantil torna-se reversível, por volta dos sete ou oito anos,
inicia-se o sub-estágio das operações lógico-concretas. Segue-se a ele, a
partir dos onze ou doze anos, o estágio das operações lógico-formais. A
operatividade marca a possibilidade da criança agir, consistente e logicamente,
em função das implicações das suas idéias.
A DEPRESSÃO - A depressão da criança tornou-se objeto de numerosas pesquisas,
dominadas pela questão da existência ou não de uma continuidade depressiva da
infância à idade adulta. A possibilidade de ocorrência de um episódio
depressivo na criança não provoca qualquer dúvida, o estatuto da doença
depressiva e seus eventuais vínculos com os distúrbios ansiosos ou com
distúrbios bipolares do adulto, em contrapartida, ainda devem ser esclarecidos.
Assim, a posição depressiva, segundo estudos de Klein (1997), se situa por
volta do segundo semestre e, mais tarde, do segundo ano, correspondente ao
estágio de percepção do objeto total. Até então, a criança está protegida do
sofrimento depressivo, graças aos mecanismos de clivagem, projeção e
introjeção: os objetos maus, tais como seio mau, mãe má, parte má do eu, são
separados dos bons e projetados sobre o espaço circundante, ao passo que os
objetos bons são incorporados ao eu do bebê. Pulsões agressivas e pulsões
libidinais são, desse modo, claramente separado, bem como seus objetos de
investimento, trata-se da fase esquizo-para-nóide. Numerosos mecanismos
complementares tem por objetivo garantir a eficácia e a manutenção dessa
clivagem, tais como negação, idealização ou desvalorização do objeto, controle
onipotente, dentre outros. Todavia, a progressiva maturação obriga a criança,
pouco a pouco, a perceber a globalidade do objeto: o seio mau e o seio bom, a
mãe má e a mãe boa, são na realidade, um só e único objeto, de onde o
sofrimento, a inquietude e, por fim, a depressão da criança peque, devido às
suas tendências agressivas, tendências que demonstra frente a esses seus bons
objetos e o concomitante medo de perdê-los. Desse sofrimento que resulta de sua
ambivalência, a criança pode defender-se acentuando, de modo patológico, a clivagem
e negando, com a ajuda de todos os mecanismos suscitados, em particular os da
série maníaca, sua dependência ou seu temor dos objetos maus. Na eventualidade
positiva, a do desenvolvimento normal, a criança enfrenta seu sofrimento e
tenta, graças ao processo da reparação, cujas manifestações clínicas
relacionam-se diretamente com o deslocamento e a sublimação, restaurar e depois
preservar o bom objeto de seus ataques sádicos. Entre o décimo sexto e o
vigésimo quarto mês, no momento da conscientização por parte da criança, de sua
separação, de sua individuação e da perda de sua onipotência, é nesse período,
o momento depressivo corresponde ao duplo movimento de relativa decepção em
relação ao objeto maternal e de melhor percepção de sua individualidade, ao
mesmo tempo, que de sua fraqueza. Apoiados sobre elaborações teóricas e
constatações clínicas do que sobre uma reconstrução metapsicológica, alguns
autores descrevem uma reação particular da criança, diferindo no sentido de
ser, antes de tudo, consecutiva a um acontecimento externo e de não resultar de
um desenvolvimento maturativo dominado pelo conflito fantasmático. Isto é, o
comportamento de lactentes de seis a dezoito meses, colocados em um ambiente
desfavorável, após uma brutal separação da mãe, nota-se inicialmente um período
de choramingos, depois um estado de retraimento e de indiferença, ao mesmo
tempo em que surgem uma regressão do desenvolvimento e numerosos sintomas
somáticos; o conjunto leva a um estado de abatimento próximo do marasmo, reação
esta conhecida como depressão anaclítica, pois a criança normal apoia-se em sua
mãe para se desenvolver, apoio que bruscamente lhe falta na depressão
anaclíctica. As reações da criança a uma separação da mãe, mostra que a idade
mais sensível situa-se entre cinco meses e três anos de idade, na qual se
observa uma separação com uma seqüência comportamental que se inicia com uma
fase de protesto, onde a criança chora, agita-se, procura seguir seus pais,
chama-os, fica inconsolável, mas, depois de dois ou tres dias, as manifestações
ruidosas atenuam-se; em seguida, a fase de desespero, onde a criança recusa-se
a comer, a ser vestida, permanece fechada, inativa, nada mais pede às pessoas
que a cercam, parecendo estar em um estado de profundo luto; e, finalmente, a
fase de desligamento, onde não mais recusa a presença de enfermeiros, aceita
seus cuidados, a alimentação, os brinquedos, quando a criança rever sua mãe,
poderá não reconhecê-la ou desviar-se dele, mais freqüentemente grita ou chora.
Com efeito, diante de um estado de sofrimento, a criança pode utilizar
mecanismos de rejeição, evitação, retraimento, cólera ou mesmo raiva que são
distintas da reação depressiva. Esse sofrimento pode igualmente ser um fator de
estimulação do processo de individuação. A reação depressiva é, para muitos
autores, a última reação para evitar a impotência em frente ao sofrimento
físico e psicológico. Ela traduz a perda de um estado de bem-estar anterior ao
qual está incluída a relação com o objeto. A perda do objeto provoca uma perda
concomitante desse estado de bem-estar e secundariamente de um estado de
sofrimento. A reação depressiva, situada logo antes do estágio da resignação
impotente, está intimamente ligado ao desenvolvimento da agressividade não
descarregada. Efetivamente o estado de sofrimento suscita uma intensa cólera
que, quando não descarregado, aumenta o sentimento de impotência e depois a
reação depressiva. Convém, portanto, distinguir essa reação depressiva de
outros tipos de reação tais como a passividade ou a regressão diante do
sofrimento. Essas sucessivas precisões e delimitações entre sofrimento, estado
depressivo e perda de objetos, são necessárias para evitar que a posição
depressiva e a depressão clínica, se torne referencias explicativas permanentes
e, por conseqüência, sem valor. De fato, em um primeiro momento, os autores
buscaram na criança uma semiologia depressiva próxima da do adulto e não a
encontrando, negaram, a existência da depressão; em uma segunda fase, as noções
de depressão mascarada, de equivalente depressivo, a referência aos estágios de
evolução genéticos, chegaram a uma extensão, talvez excessiva, de um tal
diagnóstico. As tendências transferenciais infantis torna possível uma
clarificação sistemática dos estados
confusionais, no curso dos quais tem lugar um abandono do narcisismo, como
princípio de organização, em favor da dependência de objetos internos primários
bons. O crescimento da dependência real e o crescimento de seu reconhecimento,
ocorrem independentemente, sendo a relação projetiva com a mãe mais facilmente
estabelecida do que na relação introjetiva. Um conflito, como o complexo de
Édipo, aos níveis genitais e pré-genital, forma o núcleo daquela luta pela
integração e independência. O material oriundo de sessões revela que a
atividade da parte infantil destrutiva, lutando até a última trincheira pela
preservação dos resquícios de narcisismo, através de ataques cínicos à verdade
e através do agravamento das ansiedades depressivas pela desconfiança, zombaria
e insinuações provocadores de ciúmes, até o ponto em que a aflição, não raro,
torna-se para o paciente indistingüível de um estado de perseguição. Em níveis
infantis, isto toma a forma de uma organização das partes infantis, que se
chama agonia do quarto de dormir, ante cada experiência de separação. Vários
temas centrais dos ataques cínicos à confiança podem ser observados, sendo cada
tema infantil também expresso em forma transferencial contra o analista e a
situação analítica. As crianças são excluídas da atividade sexual porque são
genitalmente incapazes e somente utilizam seus genitais para expressar
fantasias e impulsos pré-genitais. O desenvolvimento em flagrante contraste às
interrupções que são dominadas pelas estruturas infantis destrutivas, com seu
cinismo, desonestidade, promulgação de autocomiseração e ataques impiedosos à
capacidade de pensar de outro, o pânico pode surgir ante os sintomas somáticos,
já que as tendências somáticas delirantes e os fenômenos hipocondríacos tendem
a se misturar, ambos em um nível relativamente obsessivo. Para complicar ainda
mais o aspecto persecutório das ansiedades depressivas que se encontram no
limiar da posição depressiva em pacientes, pode surgir do problema com o
terror, como uma forma de medo paralisante e dominador, relacionada a objetos
mortos, particularmente aos bebês da mãe da realidade psíquica. O complexo de
Édipo, em seu total crescendo genital, passa ao primeiro plano da transferência
e, com ele, se dá o passo final para a posição depressiva com sua troca de valores,
da solicitude egocêntrica para a solicitude centrada no objeto. Uma experiência
de reparação e destruição, de aflição e alívio, através do contato com o seio
analítico, é refletida nos brinquedos das crianças através do novo papel do
ritmo em sua participação analítica. Mesmo as crianças muito pequenas, de cinco
ou seis anos de idade, podem trazer sonhos durante esta época, já que as
experiências da vida desperta e do dormir estão melhor diferenciadas. O brincar
com jogos, com o equipamento da sala, e o envolvimento com o corpo de um
analista, cedem lugar a representações gráficas, associações, estórias escritas
e discussão. Mas este é um período de equilíbrio extremamente sensível nas
crianças. Sobrevindo no decorrer de um acontecimento com valor de perda ou de
luto, ou seja, separação dos pais, falecimento de um avô, de um dos irmãos ou
de um dos pais, por vezes, tratando-se de um acontecimento que pode, aos olhos
dos adultos, parecer mais insignificante, como mudança de residência, morte de
um animal doméstico familiar, afastamento de um colega, esse episódio
depressivo sobrevém progressivamente, embora o comportamento da criança se
mostre claramente modificado em relação à situação anterior. Certamente, o
abrandamento psicomotor e a inibição motora podem ser percebidos, marcos por
uma certa lentidão, um aspecto quase envelhecido, um rosto pouco expressivo,
pouco móvel e pouco sorridentes. Às vezes, a criança descrita como comportada e
mesmo excessivamente comportada, quase indiferente, submetendo-se a quase tudo
o que lhe é proposto. Os distúrbios do apetite podem ser observados,
comportamento anoréxico na pequena infância, podendo por vezes, provocar
estagnações ponderais e comportamento bulímico ou de beliscar na criança maior
e no pré-adolescente. Do mesmo modo há dificuldade em conciliar o sono, muitas
vezes com oposições ao deitar, recusas que ampliam o conflito com os pais,
podendo suscitar medidas punitivas e acentuando a irritabilidade de uns e de
outros. Os pesadelos participam da componente ansiosa, bem como os medos
freqüentes, em particular os medos de acidentes com os pais. Enjôos e dores de
cabeça bastante freqüentes estão na junção da problemática ansiosa e da
problemática depressiva. Ao lado do episódio depressivo, algumas crianças apresentam
uma sintomatologia ou mais pobre, ou mais vaga, mas sobretudo mais duradoura na
medida em que é, muitas vezes, ignorada ou negada, em primeiro lugar pelos
pais. As manifestações de agitação, instabilidade e irritabilidade, correm o
risco de tomar a frente da cena pouco a pouco, conduzindo a quadros de tipo
caracterial ou comportamental. A principal complicação da depressão duradoura
reside na repercussão escolar. O fracasso escolar e, em menor medida, o
desinteresse ou o desinvestimento escolares, são muito freqüentes.
O PSÍCOLOGO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO INFANTIL - Uma criança depressiva apresenta algumas
características comportais, tais como mudanças de humor significativa,
diminuição da atividade e do interesse, queda no rendimento escolar, perda da
atenção, distúrbios do sono, aparecimento de condutas agressivas,
auto-depreciação, perda de energia física e mental, queixas somáticas, fobia
escolar, perda ou aumento de peso, cansaço matinal, aumento da sensibilidade
(irritação ou choro fácil), negativismo e pessimismo, sentimento de rejeição,
idéias mórbidas sobre a vida, enurese e encoprese (urina ou defeca na cama),
condutas anti-sociais e destrutivas, ansiedade e hipocondria, devendo ficar claro não ser obrigatório a criança depressiva completar
todos os itens da listagem supra-referida para se fazer o diagnóstico. Ela deve
satisfazer um número de itens suficientemente importantes para despertar a
necessidade de atenção especializada. Tendo em vista a característica atípica
das depressões na infância, alguns autores começam a pensar este diagnóstico
diante de outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de Atenção
por Hiperatividade, Distúrbios de Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e
agressividade) e Transtorno Fóbico-Ansioso. Supõe-se haver uma íntima relação,
quer seja como co-morbidade ou como manifestação clínica da Depressão Infantil,
em todos esses quadros citados e, principalmente na ansiedade da infância. Quando
a criança deprimida está sozinha com o profissional com o qual consulta repete
facilmente, em particular, um não sei, não consigo, não posso. O rascunho de um
desenho é frequentemente acompanhado de comentários negativos e nota-se uma
sensibilidade exacerbada em relação às imperfeições ou aos objetos quebrados
durante o uso dos brinquedos. Essas constatações, com a criança sozinha,
reforçam os dados de uma entrevista com os pais, e isso já confirma a
probabilidade do diagnóstico. Evidentemente, cada um dos sinais considerados
isoladamente não é, necessariamente, significativo do episódio depressivo, mas
sua conjunção onde cinco a seis desses sintomas, sua permanência no tempo e a
nítida modificação comportamental que induzem são muito características. Não é
raro que esse conjunto sintomático, extremamente típico seja completamente
ignorado pelo meio, pelos próprios pais e que a criança permaneça desse modo,
semestres inteiros neste estado de sofrimento depressivo. Esse desconhecimento
é grave, pois além do sofrimento persistente da criança, os sintomas podem
provocar uma desadaptação progressiva, em particular escolar, conformando a
desvalorização da criança e acentuando, com freqüência, a não compreensão entre
pai e filho. Esses sintomas se complicam freqüentemente com manifestações a
eles relacionados, quer sejam manifestações ansiosas, distúrbios do
comportamento exacerbado, condutas de tipo oposicional ou delinqüente, como
fuga, roubo, e essas manifestações podem pouco a pouco, instalar a criança na
doença depressiva que se assemelhe com freqüência a um remanejo em forma de
negação da depressão. A existência de perda ou de separação são muito
freqüentes na história da criança depressiva ou deprimidas. A perda pode ser
real e ter efeitos duradouros, tais como falecimento de um dos pais ou de
ambos, de um dos irmãos, de um adulto próximo da criança, separação brutal e
completa, seja por desaparecimento de uma das pessoas próximas, seja por
afastamento da própria criança. Se a criança estiver em uma idade crítica, de
seis meses a quatro ou cinco anos de idade e se nenhuma referência persistir
claramente, o acontecimento parecerá ainda mais traumatizante. A separação pode
ser temporária, como doença, breve hospitalização, ausência momentânea de um
dos pais, mas, mesmo assim, suscitar uma angústia de abando que persiste muito
além do retorno da situação normal. No entanto, a perda é, muitas vezes,
aparentemente mais banal, ao menos para o adulto. De um ponto de vista
psicopatológico, parece necessário diferenciar, mais nitidamente, dois tipos de
depressão na criança: as que são consecutivas a uma privação precoce e massiva,
uma carência nas figuras do vazio que alteram o equilíbrio psicossomático operam as condições da maturação e do
desenvolvimento; e as que são consecutivas a uma ausência, uma perda ou uma
falta secundária na imagem do objeto que falta e é interiorizada e essa
representação do objeto perdido que provoca o trabalho depressivo.
Numa abordagem terapêutica, a
prevenção parece evidentemente uma abordagem essencial, vez que a prevenção em
nível da relação mãe-filho, evitando as rupturas através do trabalho de
orientação, prevenção social através da especialização em termos de pessoal, da
formação e da sensibilização corretas deste nas creches, nos serviços de
pediatria, das instituições, prevenção institucional, repetindo o papel nefasto
das rupturas dos internamentos de custódia, quando não são indispensáveis ou
inevitáveis. Frente à criança depressiva, a abordagem terapêutica pode tratar
da criança ou de seu ambiente, mas é sensivelmente diferente, por um lado,
conforme se é confrontado a um episódio depressivo de tipo reativo ou a uma
doença depressiva e, por outro, conforme a capacidade dos pais em aceitar a
idéia de que seu filho possa estar deprimido.
Quando se trata de um
episódio depressivo, o simples reconhecimento dessa depressão pode ter um valor
terapêutico, vez que o médico enuncia a depressão e o possível sofrimento da
criança, e os pais, com isso, sensibilizam-se e encontram freqüentemente, eles
mesmos, respostas em forma de uma melhor atenção, de uma compreensão das
dificuldades comportamentais ou escolares transitórias. O valor terapêutrico
desse reconhecimento é, com efeito, tanto maior se os pais não se sentirem
acusados, questionados, não apenas pelo profissional com o qual consultam, mas
também pela própria criança. Nesses casos a enunciação do diagnóstico, algumas
consultas terapêuticas, alguns arranjos relacionais fazem os sintomas
rapidamente evoluírem e, posteriormente, desaparecerem. A atitude terapêutica
deve ser diferente quando a criança está inscrita em uma doença depressiva, em
particular se os sintomas de luta e de negação da depressão, através da
instabilidade, cólera, agressividade, condutas desviantes acrescentadas, estão
em primeiro plano e, ainda mais, quando a dinâmica das relações familiares se
encontra dominada por certas formas de negação tanto do sofrimento da criança,
de suas necessidades, da evidente conflitualidade subjacente. Nessas condições,
não se devem esperar mudanças positivas apenas com a enunciação do diagnóstico.
Por vezes inclusive, ele pode provocar uma reação parental de designação
patológica da criança. Nos casos em que a depressão ameaça a organização
psicodinâmica da criança, o recurso a abordagens psicoterapêuticas ou
ambientais é necessário.
Assim sendo, depressão é o
nome de um estado de espírito, assim definido como uma doença que se apresenta
sob três formas distintas, os chamados "sintomas depressivos" são
aqueles que "todo mundo tem um dia", quando acorda e sente que está
"cansado da vida". Há sensações de tristeza, angústia e desamparo,
mas "o ser humano é capaz de resolver por si o problema".
A "Síndrome
depressiva" apresenta as mesmas sensações dos sintomas depressivos, mas é
acompanhada de insônia, diminuição do apetite, baixa na auto-estima, sentimento
de culpa e, no caso das crianças, um dado muito importante, é a alteração do
poder de concentração.
O "Transtorno
depressivo" é a doença propriamente dita, caracterizada por todas as
características anteriores, mas num quadro que se apresenta mais constante,
interferindo na vida cotidiana da pessoa.
A depressão na criança é mais
freqüentemente subvalidada do que diagnosticada por excesso. Trata-se primeiro,
de integrar essa eventualidade diagnóstica nas hipóteses sindrômicas do
clínico. O diagnóstico de depressão, a posteriori, episódio depressivo, não
prejulga a organização estrutural subjacente. Contudo, na criança de cinco a
seis anos, um diagnóstico diferencial deve ser evocado, tendo em vista a
existência de uma dor, em particular de uma dor crônica. O quadro clínico de
uma criança com dor apresenta inúmeros pontos comuns com o quadro da depressão.
Além disso, estado doloroso crônico e reação depressiva, podem associar-se em
uma mesma criança. É portanto necessário, considerar tal eventualidade,
sobretudo se a situação clínica da criança evocar um tal contexto. Quando um
estado doloroso é diagnosticado, seu prévio tratamento impõe-se.
Em uma pesquisa se encontrou
diferenças significativas: crianças com menos de 9 anos apresentam chances
maiores de alta sintomatologia depressiva,
principalmente decorrente da angústia pela hospitalização.
No tratamento da depressão
infantil algumas intervenções devem ser efetuadas, tendo em vista um melhor
atendimento do problema. O estabelecimento de uma psicoterapia é, sem dúvida,
fundamental, na medida em que a própria criança e, sobretudo, os que a cerca,
aceite-a e pareça capaz de proporcionar a estabilidade suficiente para levar a
cabo o tratamento.
Já as intervenções no
ambiente são de natureza muito diversa, pois dependem, em cada caso, da
importância relativa dos fatores internos, tais como carência massiva,
falecimento parental, simples afastamento transitório, angústia de abandono,
dentre outros, tendo por objetivo tais intervenções quer restaurar um vínculo
mãe-filho mais satisfatório, quer instaurar um novo vínculo na falta de poder
intervir no precedente.
Os tratamentos medicamentosos
possuem um papel não negligenciável quando a abordagem relacional parece
temporariamente impossível, vez que os antipressivos tricicíclicos podem
melhorar temporariamente as condutas depressivas. Todavia, seu efeito é com
freqüência transitório.
REFERÊNCIAS
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Sigmund. Cinco lições de psicanálise. São Paulo: Abril, 1978
KLEIN, M. A psicanálise de crianças. Obras Completas de
Melanie Klein: Volume II A psicanálise de crianças (1932). Rio de Janeiro:
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Paulo: Cultrix, 1973.
MARCELLI,
D. Manual de psicopatologia da infância de ajuriaguerra. Porto Alegre: Artmed,
1998
MUSSEM,
Paul H. O desenvolvimento psicológico da criança. Rio de Janeiro: Zahar, 1972
PIAGET,
Jean. Epistemologia genética. São Paulo: Abril, 1978
