A DEPRESSÃO NA CRIANÇA

A DEPRESSÃO NA CRIANÇA -  Tratar do tema da depressão na criança é um assunto bastante complexo que requer uma observação sobre o assunto, vez que quem pode imaginar que por detrás da tristeza ou da hiperatividade de uma criança se poderiam esconder sintomas de depressão, quando nem mesmo o médico assistente ou o pediatra tantas vezes se apercebem de tal. E o que é mais alarmante é que a depressão pode levar a sérios problemas no desenvolvimento e no crescimento normal da criança ao passo que esta pode interferir na capacidade de dormir, de alimentar-se, de brincar e desenvolver seu aprendizado. Diante do exposto, foi despertado o interesse de averiguar a forma detalhada de que forma pode-se detectar a depressão na criança, através de uma pesquisa na compilação da literatura existente, enveredando na busca do entendimento da depressão e dos fatores relacionados para que se possa ajudar as famílias e os profissionais da área, a buscarem o tratamento adequado. O que leva a criança a ter depressão e que conseqüências esta depressão traz ao seu desenvolvimento e crescimento normal, será abordado adiante, iniciando com uma abordagem acerca do desenvolvimento da criança. Em seguida, de que forma a depressão se manifesta na criança. E, finalmente, o papel do psicólogo no tratamento da depressão infantil.

A CRIANÇA- A infância começa com o nascimento, compreende todo o desenvolvimento da personalidade, desde esse momento até as primeiras manifestações da puberdade, marco inicial da adolescência. As crianças não só mudam com a idade como revelam aspectos individuais nessas mudanças. O ritmo em que aparecem os novos padrões podem variar individualmente. O estudo da infância centraliza-se nas tendências evolutivas de cada idade, contudo, as variações individuais tem sido objeto de investigações. Segundo Freud (1978), o desenvolvimento da conduta infantil se dá especialmente através da libido. Embora o termo tenha sofrido algumas alterações, foi concebido por Freud como forma de energia psíquica com caráter erótico e dinâmico. Apresenta variações de dois tipos: qualitativas, quanto ao deslocamento para zonas erógenas diversas, e quantitativas, quanto à intensidade das pulsões. Durante a infância a libido se dissocia em fase pré-ginital, narcisista ou auto-erótica e outra genital ,com direção para um objeto ou libido secundária. Existe um processo de balanceamento energético entre as duas modalidades de investimento, em que a libido objetal diminui quando aumenta a libido do eu, e reciprocamente. A libido começa por investir-se no ego, com o narcisismo primário.  A retração da libido objetal sobre o ego, o narcisismo secundário, aparece como forma de alteração da dinâmica afetiva. A libido enquanto energia puslional tem sua fonte nas diversas zona erógenas e o ego a concentra e armazena. Na libido narcisista a criança não discrimina entre o interno e externo. O bebê considera a mãe parte do seu próprio eu. A libido objetal tem direção para a realidade externa e a imagem erótica da mãe é parte dela. As áreas de estimulação erótica, embora difusas no recém-nascido, concentram-se na mucosa oral, sendo essa região fonte de prazer para a criança no primeiro ano de vida. A mucosa anal é a zona de concentração libidinosa no segundo ano de vida. O treinamento e o controle esfincteriano, sob a pressão da socialização, substitui a ação reflexa interna pelo controle voluntário. A conduta torna-se retentiva e expulsiva. A criança sente prazer em reter as dejeções ou eliminá-las. Entre os três e os seis anos surge a fase fálica. Esta caracteriza-se pela descoberta do órgão sexual, ou seja o falo, que se torna fonte de prazer e de descargas de fantasias eróticas. A curiosidade é despertada tanto para o próprio sexo quanto para o sexo oposto. Aprecem os grandes conflitos. A atração irracional pelo genitor do sexo oposto se manifesta ao lado da ambivalência em relação ao genitor do mesmo sexo. A situação conflitiva é caracterizada por impulsos eróticos, medo e culpa. Freud considerava o complexo de Édipo, assim descrito, é resolvido pela repressão dos impulsos eróticos e pela identificação com o genitor do mesmo sexo. O complexo de Electra, é o mesmo conflito na criança do sexo feminino. O complexo de castração é vivido pelo menino devido ao medo da castração e na menina devido à invejo do pênis. Já o complexo de Caim, correpsonde à situação conflitiva instalada pelo nascimento de um irmão e o ciúme de que a mãe se torna objeto. A superação dos conflitos da fase fálica se dá pela estruturação de valores, em conseqüencia do processo de socialização. Da dinâmica dos valores desenvolve-se a consciência ética na criança. Segundo Freud, o superego é o herdeiro do complexo de Édipo. A energia libidinosa sob pressão de intensa socialização sublima-se através de condutas socialmente aceitas. É a fase de latência. A conduta exibicionista torna-se inibida. A curiosidade sexual dá lugar a intensa curiosidade intelectual. Essa é a última fase da pré-genitalidade e se estende até o início da adolescência. Freud assinala que a aquisição de comportamentos mais maduras pela criança se faz através da capacidade crescente de tolerância à frustração. A possibilidade de suportar sofrimento para que a criança se está integrando na realidade.

A conduta infantil, inicialmente regulada pelo princípio do prazer, é progressivamente controlada pelo princípio da realidade. E Klein (1997)apresenta algumas considerações teóricas sobre a conduta infantil considerando que as primeiras experiências resultantes da amamentação do bebê e as relações maternas iniciam um tipo de relação objetal que é básica na explicação da conduta infantil. A capacidade crescente do ego para criar defesas que o habilitem gradualmente a resolver as ansiedades e a reparar as relações objetais é parte essencial no processo de desenvolvimento. No estádio primitivo se desenvolve e aparece a onipotência, negação, divisão e idealização. Na medida em que o ego vai ficando cada vez mais apto a suportar a ansiedade, as defesas se alteram. Forma-se crescente sentimento de realidade e reparação. Os mecanismos de projeção e introjeção cumprem o processo de interação entre a realidade e o mundo interno. Ansiedade e defesas, embora surjam nos primeiros estádios da infância não se restringem a ela. Repetem-se durante os primeiros anos de vida e, em certas circunstâncias, na vida ulterior. A formação de modelos de elaboração psíquica é que caracteriza o psiquismo infantil e outras considerações, entretanto, considera que o aparecimento de novos padrões de conduta se dá através da solução de conflitos básicos que ocorrem em cada fase da vida humana. Estudando o crescimento do ego a partir da integração do organismo face às pressões culturais e o primeiro conflito que a criança vive, quando a confiança e a desconfiançam através da continuidade da experiência gratificadora, proporcionam um sentimento rudimentar de identidade do ego. A solução desse primeiro conflito corresponde ao início da adaptação psicossocial no período sensório-oral e a criança vive outras crise. No período muscular-anal é entre a autonomia e a vergonha, enquanto no período locomotor-genital é entre a iniciativa e a culpa. Embora Lewin (1973) não rejeite a idéia de que a hereditariedade e a maturação desempenham importante papel na explicação da noção, apenas no domínio biológico, psicologicamente vê as alterações da conduta infantil como conseqüência do processo de diferenciação do espaço vital, definido como aumento do número de partes de um todo. O espaço vital compreende a criança e o campo de força no qual está integrada. Qualquer alteração da conduta é expressiva de alteração do campo total. Na dinâmica do espaço vital, o número de regiões de esfera interpessoal aumenta com o desenvolvimento. Ele ainda analisa as mudanças de comportamento, sua variedade, organização, extensão das áreas de atividades, interpedendência e grau de realismo. Em sua teoria topológica, Lewin (1973) elimina o problema dos estádios do desenvolvimento. Considera apenas o período dos três anos como altamente diferenciado e instável, tornando-se mais estável no final da infância. Segundo essa abordagem a perspectiva temporal, como dimensão do espaço de vida, é central na explicação do desenvolvimento.

Enquanto a psicanálise destaca aspectos afetivos e emocionais da infância, Piaget (1978) preocupa-se com os aspectos cognitivos. As mudanças da conduta infantil são conseqüências de um processo de equilibração progressiva, uma passagem contínua de um estado de menor equilíbrio para um estado de equilíbrio superior. O importante na explicação psicológica não é o equilíbrio, enquanto estado, mas sim o processo de equilibração. Em toda a análise do processo de formação das estruturas intelectuais, ou seja, da inteligência, desempenha papel fundamental a noção piagetiana de estágio. O estágio foi definido por Piaget como forma de organização da atividade mental, sob seu duplo aspecto: por um lado, motor ou intelectual, por outro, afetivo. Do nascimento até a adolescência, Piaget (1978) distingue três estágios de desenvolvimento: o primeiro, é o estágio sensório-motor, do nascimento até dois anos; o segundo, divide-se em dois sub-estágios: o de preparação para as operações lógico-concretas, dos dois aos sete anos; e o de operações lógico-concretas, dos sete até a adolescência.

No início do desenvolvimento da inteligência sensório-motora, até um mês de idade, os comportamentos globais da criança estão determinados hereditariamente e apresentam-se sob a forma de esquemas reflexos.

De um a quatro meses, no segundo sub-estágio, começam a aparecer as primeiras adaptações adquiridas e a assimilação distingue-se da acomodação, através das reações circulares primárias, ou seja, de repetições sucessivas nas quais os resultados são assimilados aos esquemas, modificando-os para permitir melhor adaptação às situações externas.

No terceiro sub-estágio, dos quatro aos oito meses, aparecem as repetições de gestos que casualmente chegaram a produzir uma ação interessante sobre as coisas.

No quarto sub-estágio, dos oito aos dose meses, há aplicação de meios já conhecidos para resolver situações novas.

No quinto sub-estágio, dos dose aos dezoito meses, a criança faz experiências com objetos do meio externo e descobre novos meios para resolver certas situações.

No sexto sub-estágio, dos dezoito meses aos dois anos de idade, aparece a possibilidade da invenção de novos meios por combinação mental ou por combinação de ações. Esse estágio já prevê uma mudança qualitativa na organização da inteligência que passa de sensível e motora a mental, isto é, representativa e interiorizada.

Paralelamente à construção da inteligência, ou do pensamento lógico, Piaget analisa a construção do universo, pela criança no estágio sensório-motor, em função das categorias do objeto ou substância, espaço, causalidade e tempo.

Quanto ao objeto, as investigações de Piaget (1978) mostram que durante as primeiras fases do desenvolvimento, a criança não percebe o universo em seu redor como se fosse constituído por objetos substanciais, permanentes e de dimensões constantes; pelo contrário, ela se comporta como se estivesse frente a um mundo sem objetos e no qual o próprio espaço constituísse um meio sólido. Trata-se de um mundo de quadros perceptivos, cuja única realidade é a própria criança e suas ações. O sujeito funciona como um sistema organizador do universo, evoluindo de acordo com o aumento da complexidade das atividades de assimilação. Partindo da não-distinção entre ela mesma e os objetos, a criança passa a distinguir progressivamente os objetos que estão em sua presença e, depois, começa a relacionar entre si os vários objetos que aparecem em espaços já diferenciados, ora presentes, ora ausentes. No final do estágio sensório-motor, pela separação entre ação e percepção, a criança torna-se capaz da noção de objeto permanente e idêntico a si mesmo, ainda que ele não esteja mais presente e sendo manipulado por ela. Do ponto de vista do espaço, a coordenação sucessiva das ações leva a criança, progressivamente, a conhecer aqueles espaços individuais e separados do início do seu desenvolvimento como um único espaço, no qual ela se desloca como os objetos, considerando a si mesma como um objeto, embora diferente dos demais. Quanto à causalidade, Piaget (1978) mostra como essa noção fundamental para a ciência liga-se, no estágio sensório-motor, às relações temporais.            

Durante os dois primeiros sub-estágios, tudo sucede como se o tempo reduzisse exclusivamente às impressões de espera, de desejo, de êxito ou de fracasso, existindo um princípio de sucessão, ligado ao desenvolvimento das diferentes fases de um mesmo ato. São as séries temporais práticas que correspondente aos atos de criança sucedem-se uns aos outros, mas nada lhe permitir reconstruir sua própria história. Durante os sub-estágios seguintes, estabeleceram-se modificações nessa concepção, surgindo as séries temporais subjetivas: a criança não percebe ainda a ordem dos fenômenos a não ser quando ela mesma é a causa desses fenômenos, de modo que ainda continua sendo incapaz de conceber a história de seu universo, independentemente da própria ação, e não havendo, portanto, um tempo subjetivo para ela. Só a partir do quarto sub-estágio é que começa a progredir uma visão mais objetiva do mundo, aparecendo já no quinto sub-estágio uma ordenação do tempo, não aplicável somente às ações, mas, em princípio, a todo campo perceptivo. No último sub-estágio aparecem as séries representativas, quando a criança é capaz de recordar fatos não ligados à percepção direta, mas acontecidos no passado. Isso não significa que esses fatos sejam corretamente seriados, nem que a avaliação da duração seja exata, mas sim que essas operações tornam-se possíveis porque desse momento em diante a duração subjetiva vai cada vez mais situar-se em relação com a duração das coisas, possibilitando, por sua vez, a ordenação dos movimentos no tempo e sua medida em relação com pontos de referência exteriores.

No segundo estágio do desenvolvimento das estruturas da inteligência, podem ser distinguidos dois sub-estágios, o primeiro, dos dois aos sete anos, caracteriza-se pela função simbólica e pelo aparecimento da intuição das operações; o segundo, dos sete aos onze anos é mercado pelas operações lógico-concretas. As atividades de representação, tais como o jogo, o desenho e sobretudo a linguagem, têm três conseqüências essenciais para o desenvolvimento mental da criança: início da socialização da ação; interiorização da palavra, isto é, aparição do pensamento propriamente dito, que já tem como suporte a linguagem interior e um sistema de signos; e, sobretudo, interiorização da ação como tal, que passa do plano perceptivo e motor para se reconstituir no plano das imagens e das experiências mentais. Os primeiros esquemas verbais constituem uma continuação dos esquemas sensório-motores, transpostos para um plano superior, implicando portanto uma modificação qualitativa da estrutura. A isso Piaget chama de "décalage vertical", conceito particularmente importante em sua obra. Para o criador da epistemologia genética, cada fase do desenvolvimento deve ser considerada como formada por estruturas diferentes em quantidade e qualidade. Essa diferenciação entre um momento e outro do desenvolvimento só possível porque as equilibrações sucessivas que permitem a passagem de um estágio a outro e marcam a mobilidade das estruturas, são acompanhadas de determinadas funções constantes, que garantem a continuidade entre um estágio e outro. Piaget (1978) designa essas funções, entre as quais incluem-se a compreensão e a explicação, pela expressão invariantes, afirmando, contudo, que seu nível pode variar em função do grau de organização das estruturas. É por essa razão que, com o advento das funções simbólicas, começa toda uma mobilidade de estruturas sensório-motora.

Numa etapa do desenvolvimento, o egocentrismo ainda presente manifesta-se, não mais em nível de confusão sujeito-objeto do ponto de vista físico, como anteriormente, mas no nível da linguagem e do pensamento através do animismo, do artificialismo e do realismo nominal. Embora já haja uma modificação de esquemas para uma nova estrutura, ao nível de interiorização da ação, os aspectos perceptivos e subjetivos continuam sendo predominantes em relação à concepção do mundo, da causalidade física e dos conceitos espaço-temporais. Por isso esse sub-estágio simbólico é chamado pré-operatório, não havendo noção de conservação física nem reversibilidade nas operações. A criança começa simplesmente a distinguir o significante do significado, isto é, os objetos que apresentam determinadas palavras e a usar essas palavras em lugar do objeto. No entanto, nota-se perfeitamente a generalização de significados indevidos quando, por exemplo, a criança menciona cachorro por au-au, para todos os animais ou titio para todas as pessoas do sexo masculino. Essa irreversibilidade pré-lógica mantem-se até por volta dos quatro anos e meio ou cinco anos, começa a haver uma descentração maior do pensamento e a criança já comece a apresentar certas noções de classificação e de seriação dos objetos, quando essas noções são intuídas, isto é, não são realmente compreendidas porque não há uma operação verdadeiramente lógica. As operações lógicas surgem somente quando o pensamento da criança torna-se reversível, ou seja, quando ela é capaz de admitir a possibilidade de se efetuar a operação contrária, ou voltar ao início da operação. Admitindo, por exemplo, que a é igual a b, a criança deve admitir que b é igual a a, essa ida e volta do pensamento não acontece no período pré-lógico. Quando o pensamento infantil torna-se reversível, por volta dos sete ou oito anos, inicia-se o sub-estágio das operações lógico-concretas. Segue-se a ele, a partir dos onze ou doze anos, o estágio das operações lógico-formais. A operatividade marca a possibilidade da criança agir, consistente e logicamente, em função das implicações das suas idéias.

A DEPRESSÃO - A depressão da criança tornou-se objeto de numerosas pesquisas, dominadas pela questão da existência ou não de uma continuidade depressiva da infância à idade adulta. A possibilidade de ocorrência de um episódio depressivo na criança não provoca qualquer dúvida, o estatuto da doença depressiva e seus eventuais vínculos com os distúrbios ansiosos ou com distúrbios bipolares do adulto, em contrapartida, ainda devem ser esclarecidos. Assim, a posição depressiva, segundo estudos de Klein (1997), se situa por volta do segundo semestre e, mais tarde, do segundo ano, correspondente ao estágio de percepção do objeto total. Até então, a criança está protegida do sofrimento depressivo, graças aos mecanismos de clivagem, projeção e introjeção: os objetos maus, tais como seio mau, mãe má, parte má do eu, são separados dos bons e projetados sobre o espaço circundante, ao passo que os objetos bons são incorporados ao eu do bebê. Pulsões agressivas e pulsões libidinais são, desse modo, claramente separado, bem como seus objetos de investimento, trata-se da fase esquizo-para-nóide. Numerosos mecanismos complementares tem por objetivo garantir a eficácia e a manutenção dessa clivagem, tais como negação, idealização ou desvalorização do objeto, controle onipotente, dentre outros. Todavia, a progressiva maturação obriga a criança, pouco a pouco, a perceber a globalidade do objeto: o seio mau e o seio bom, a mãe má e a mãe boa, são na realidade, um só e único objeto, de onde o sofrimento, a inquietude e, por fim, a depressão da criança peque, devido às suas tendências agressivas, tendências que demonstra frente a esses seus bons objetos e o concomitante medo de perdê-los. Desse sofrimento que resulta de sua ambivalência, a criança pode defender-se acentuando, de modo patológico, a clivagem e negando, com a ajuda de todos os mecanismos suscitados, em particular os da série maníaca, sua dependência ou seu temor dos objetos maus. Na eventualidade positiva, a do desenvolvimento normal, a criança enfrenta seu sofrimento e tenta, graças ao processo da reparação, cujas manifestações clínicas relacionam-se diretamente com o deslocamento e a sublimação, restaurar e depois preservar o bom objeto de seus ataques sádicos. Entre o décimo sexto e o vigésimo quarto mês, no momento da conscientização por parte da criança, de sua separação, de sua individuação e da perda de sua onipotência, é nesse período, o momento depressivo corresponde ao duplo movimento de relativa decepção em relação ao objeto maternal e de melhor percepção de sua individualidade, ao mesmo tempo, que de sua fraqueza. Apoiados sobre elaborações teóricas e constatações clínicas do que sobre uma reconstrução metapsicológica, alguns autores descrevem uma reação particular da criança, diferindo no sentido de ser, antes de tudo, consecutiva a um acontecimento externo e de não resultar de um desenvolvimento maturativo dominado pelo conflito fantasmático. Isto é, o comportamento de lactentes de seis a dezoito meses, colocados em um ambiente desfavorável, após uma brutal separação da mãe, nota-se inicialmente um período de choramingos, depois um estado de retraimento e de indiferença, ao mesmo tempo em que surgem uma regressão do desenvolvimento e numerosos sintomas somáticos; o conjunto leva a um estado de abatimento próximo do marasmo, reação esta conhecida como depressão anaclítica, pois a criança normal apoia-se em sua mãe para se desenvolver, apoio que bruscamente lhe falta na depressão anaclíctica. As reações da criança a uma separação da mãe, mostra que a idade mais sensível situa-se entre cinco meses e três anos de idade, na qual se observa uma separação com uma seqüência comportamental que se inicia com uma fase de protesto, onde a criança chora, agita-se, procura seguir seus pais, chama-os, fica inconsolável, mas, depois de dois ou tres dias, as manifestações ruidosas atenuam-se; em seguida, a fase de desespero, onde a criança recusa-se a comer, a ser vestida, permanece fechada, inativa, nada mais pede às pessoas que a cercam, parecendo estar em um estado de profundo luto; e, finalmente, a fase de desligamento, onde não mais recusa a presença de enfermeiros, aceita seus cuidados, a alimentação, os brinquedos, quando a criança rever sua mãe, poderá não reconhecê-la ou desviar-se dele, mais freqüentemente grita ou chora. Com efeito, diante de um estado de sofrimento, a criança pode utilizar mecanismos de rejeição, evitação, retraimento, cólera ou mesmo raiva que são distintas da reação depressiva. Esse sofrimento pode igualmente ser um fator de estimulação do processo de individuação. A reação depressiva é, para muitos autores, a última reação para evitar a impotência em frente ao sofrimento físico e psicológico. Ela traduz a perda de um estado de bem-estar anterior ao qual está incluída a relação com o objeto. A perda do objeto provoca uma perda concomitante desse estado de bem-estar e secundariamente de um estado de sofrimento. A reação depressiva, situada logo antes do estágio da resignação impotente, está intimamente ligado ao desenvolvimento da agressividade não descarregada. Efetivamente o estado de sofrimento suscita uma intensa cólera que, quando não descarregado, aumenta o sentimento de impotência e depois a reação depressiva. Convém, portanto, distinguir essa reação depressiva de outros tipos de reação tais como a passividade ou a regressão diante do sofrimento. Essas sucessivas precisões e delimitações entre sofrimento, estado depressivo e perda de objetos, são necessárias para evitar que a posição depressiva e a depressão clínica, se torne referencias explicativas permanentes e, por conseqüência, sem valor. De fato, em um primeiro momento, os autores buscaram na criança uma semiologia depressiva próxima da do adulto e não a encontrando, negaram, a existência da depressão; em uma segunda fase, as noções de depressão mascarada, de equivalente depressivo, a referência aos estágios de evolução genéticos, chegaram a uma extensão, talvez excessiva, de um tal diagnóstico. As tendências transferenciais infantis torna possível uma clarificação  sistemática dos estados confusionais, no curso dos quais tem lugar um abandono do narcisismo, como princípio de organização, em favor da dependência de objetos internos primários bons. O crescimento da dependência real e o crescimento de seu reconhecimento, ocorrem independentemente, sendo a relação projetiva com a mãe mais facilmente estabelecida do que na relação introjetiva. Um conflito, como o complexo de Édipo, aos níveis genitais e pré-genital, forma o núcleo daquela luta pela integração e independência. O material oriundo de sessões revela que a atividade da parte infantil destrutiva, lutando até a última trincheira pela preservação dos resquícios de narcisismo, através de ataques cínicos à verdade e através do agravamento das ansiedades depressivas pela desconfiança, zombaria e insinuações provocadores de ciúmes, até o ponto em que a aflição, não raro, torna-se para o paciente indistingüível de um estado de perseguição. Em níveis infantis, isto toma a forma de uma organização das partes infantis, que se chama agonia do quarto de dormir, ante cada experiência de separação. Vários temas centrais dos ataques cínicos à confiança podem ser observados, sendo cada tema infantil também expresso em forma transferencial contra o analista e a situação analítica. As crianças são excluídas da atividade sexual porque são genitalmente incapazes e somente utilizam seus genitais para expressar fantasias e impulsos pré-genitais. O desenvolvimento em flagrante contraste às interrupções que são dominadas pelas estruturas infantis destrutivas, com seu cinismo, desonestidade, promulgação de autocomiseração e ataques impiedosos à capacidade de pensar de outro, o pânico pode surgir ante os sintomas somáticos, já que as tendências somáticas delirantes e os fenômenos hipocondríacos tendem a se misturar, ambos em um nível relativamente obsessivo. Para complicar ainda mais o aspecto persecutório das ansiedades depressivas que se encontram no limiar da posição depressiva em pacientes, pode surgir do problema com o terror, como uma forma de medo paralisante e dominador, relacionada a objetos mortos, particularmente aos bebês da mãe da realidade psíquica. O complexo de Édipo, em seu total crescendo genital, passa ao primeiro plano da transferência e, com ele, se dá o passo final para a posição depressiva com sua troca de valores, da solicitude egocêntrica para a solicitude centrada no objeto. Uma experiência de reparação e destruição, de aflição e alívio, através do contato com o seio analítico, é refletida nos brinquedos das crianças através do novo papel do ritmo em sua participação analítica. Mesmo as crianças muito pequenas, de cinco ou seis anos de idade, podem trazer sonhos durante esta época, já que as experiências da vida desperta e do dormir estão melhor diferenciadas. O brincar com jogos, com o equipamento da sala, e o envolvimento com o corpo de um analista, cedem lugar a representações gráficas, associações, estórias escritas e discussão. Mas este é um período de equilíbrio extremamente sensível nas crianças. Sobrevindo no decorrer de um acontecimento com valor de perda ou de luto, ou seja, separação dos pais, falecimento de um avô, de um dos irmãos ou de um dos pais, por vezes, tratando-se de um acontecimento que pode, aos olhos dos adultos, parecer mais insignificante, como mudança de residência, morte de um animal doméstico familiar, afastamento de um colega, esse episódio depressivo sobrevém progressivamente, embora o comportamento da criança se mostre claramente modificado em relação à situação anterior. Certamente, o abrandamento psicomotor e a inibição motora podem ser percebidos, marcos por uma certa lentidão, um aspecto quase envelhecido, um rosto pouco expressivo, pouco móvel e pouco sorridentes. Às vezes, a criança descrita como comportada e mesmo excessivamente comportada, quase indiferente, submetendo-se a quase tudo o que lhe é proposto. Os distúrbios do apetite podem ser observados, comportamento anoréxico na pequena infância, podendo por vezes, provocar estagnações ponderais e comportamento bulímico ou de beliscar na criança maior e no pré-adolescente. Do mesmo modo há dificuldade em conciliar o sono, muitas vezes com oposições ao deitar, recusas que ampliam o conflito com os pais, podendo suscitar medidas punitivas e acentuando a irritabilidade de uns e de outros. Os pesadelos participam da componente ansiosa, bem como os medos freqüentes, em particular os medos de acidentes com os pais. Enjôos e dores de cabeça bastante freqüentes estão na junção da problemática ansiosa e da problemática depressiva. Ao lado do episódio depressivo, algumas crianças apresentam uma sintomatologia ou mais pobre, ou mais vaga, mas sobretudo mais duradoura na medida em que é, muitas vezes, ignorada ou negada, em primeiro lugar pelos pais. As manifestações de agitação, instabilidade e irritabilidade, correm o risco de tomar a frente da cena pouco a pouco, conduzindo a quadros de tipo caracterial ou comportamental. A principal complicação da depressão duradoura reside na repercussão escolar. O fracasso escolar e, em menor medida, o desinteresse ou o desinvestimento escolares, são muito freqüentes.

O PSÍCOLOGO NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO INFANTIL - Uma criança depressiva apresenta algumas características comportais, tais como mudanças de humor significativa, diminuição da atividade e do interesse, queda no rendimento escolar, perda da atenção, distúrbios do sono, aparecimento de condutas agressivas, auto-depreciação, perda de energia física e mental, queixas somáticas, fobia escolar, perda ou aumento de peso, cansaço matinal, aumento da sensibilidade (irritação ou choro fácil), negativismo e pessimismo, sentimento de rejeição, idéias mórbidas sobre a vida, enurese e encoprese (urina ou defeca na cama), condutas anti-sociais e destrutivas, ansiedade e hipocondria, devendo ficar claro não ser obrigatório a criança depressiva completar todos os itens da listagem supra-referida para se fazer o diagnóstico. Ela deve satisfazer um número de itens suficientemente importantes para despertar a necessidade de atenção especializada. Tendo em vista a característica atípica das depressões na infância, alguns autores começam a pensar este diagnóstico diante de outras patologias bem definidas, como é o caso do Déficit de Atenção por Hiperatividade, Distúrbios de Conduta (notadamente a rebeldia, oposição e agressividade) e Transtorno Fóbico-Ansioso. Supõe-se haver uma íntima relação, quer seja como co-morbidade ou como manifestação clínica da Depressão Infantil, em todos esses quadros citados e, principalmente na ansiedade da infância. Quando a criança deprimida está sozinha com o profissional com o qual consulta repete facilmente, em particular, um não sei, não consigo, não posso. O rascunho de um desenho é frequentemente acompanhado de comentários negativos e nota-se uma sensibilidade exacerbada em relação às imperfeições ou aos objetos quebrados durante o uso dos brinquedos. Essas constatações, com a criança sozinha, reforçam os dados de uma entrevista com os pais, e isso já confirma a probabilidade do diagnóstico. Evidentemente, cada um dos sinais considerados isoladamente não é, necessariamente, significativo do episódio depressivo, mas sua conjunção onde cinco a seis desses sintomas, sua permanência no tempo e a nítida modificação comportamental que induzem são muito características. Não é raro que esse conjunto sintomático, extremamente típico seja completamente ignorado pelo meio, pelos próprios pais e que a criança permaneça desse modo, semestres inteiros neste estado de sofrimento depressivo. Esse desconhecimento é grave, pois além do sofrimento persistente da criança, os sintomas podem provocar uma desadaptação progressiva, em particular escolar, conformando a desvalorização da criança e acentuando, com freqüência, a não compreensão entre pai e filho. Esses sintomas se complicam freqüentemente com manifestações a eles relacionados, quer sejam manifestações ansiosas, distúrbios do comportamento exacerbado, condutas de tipo oposicional ou delinqüente, como fuga, roubo, e essas manifestações podem pouco a pouco, instalar a criança na doença depressiva que se assemelhe com freqüência a um remanejo em forma de negação da depressão. A existência de perda ou de separação são muito freqüentes na história da criança depressiva ou deprimidas. A perda pode ser real e ter efeitos duradouros, tais como falecimento de um dos pais ou de ambos, de um dos irmãos, de um adulto próximo da criança, separação brutal e completa, seja por desaparecimento de uma das pessoas próximas, seja por afastamento da própria criança. Se a criança estiver em uma idade crítica, de seis meses a quatro ou cinco anos de idade e se nenhuma referência persistir claramente, o acontecimento parecerá ainda mais traumatizante. A separação pode ser temporária, como doença, breve hospitalização, ausência momentânea de um dos pais, mas, mesmo assim, suscitar uma angústia de abando que persiste muito além do retorno da situação normal. No entanto, a perda é, muitas vezes, aparentemente mais banal, ao menos para o adulto. De um ponto de vista psicopatológico, parece necessário diferenciar, mais nitidamente, dois tipos de depressão na criança: as que são consecutivas a uma privação precoce e massiva, uma carência nas figuras do vazio que alteram o equilíbrio psicossomático  operam as condições da maturação e do desenvolvimento; e as que são consecutivas a uma ausência, uma perda ou uma falta secundária na imagem do objeto que falta e é interiorizada e essa representação do objeto perdido que provoca o trabalho depressivo.

Numa abordagem terapêutica, a prevenção parece evidentemente uma abordagem essencial, vez que a prevenção em nível da relação mãe-filho, evitando as rupturas através do trabalho de orientação, prevenção social através da especialização em termos de pessoal, da formação e da sensibilização corretas deste nas creches, nos serviços de pediatria, das instituições, prevenção institucional, repetindo o papel nefasto das rupturas dos internamentos de custódia, quando não são indispensáveis ou inevitáveis. Frente à criança depressiva, a abordagem terapêutica pode tratar da criança ou de seu ambiente, mas é sensivelmente diferente, por um lado, conforme se é confrontado a um episódio depressivo de tipo reativo ou a uma doença depressiva e, por outro, conforme a capacidade dos pais em aceitar a idéia de que seu filho possa estar deprimido.  

Quando se trata de um episódio depressivo, o simples reconhecimento dessa depressão pode ter um valor terapêutico, vez que o médico enuncia a depressão e o possível sofrimento da criança, e os pais, com isso, sensibilizam-se e encontram freqüentemente, eles mesmos, respostas em forma de uma melhor atenção, de uma compreensão das dificuldades comportamentais ou escolares transitórias. O valor terapêutrico desse reconhecimento é, com efeito, tanto maior se os pais não se sentirem acusados, questionados, não apenas pelo profissional com o qual consultam, mas também pela própria criança. Nesses casos a enunciação do diagnóstico, algumas consultas terapêuticas, alguns arranjos relacionais fazem os sintomas rapidamente evoluírem e, posteriormente, desaparecerem. A atitude terapêutica deve ser diferente quando a criança está inscrita em uma doença depressiva, em particular se os sintomas de luta e de negação da depressão, através da instabilidade, cólera, agressividade, condutas desviantes acrescentadas, estão em primeiro plano e, ainda mais, quando a dinâmica das relações familiares se encontra dominada por certas formas de negação tanto do sofrimento da criança, de suas necessidades, da evidente conflitualidade subjacente. Nessas condições, não se devem esperar mudanças positivas apenas com a enunciação do diagnóstico. Por vezes inclusive, ele pode provocar uma reação parental de designação patológica da criança. Nos casos em que a depressão ameaça a organização psicodinâmica da criança, o recurso a abordagens psicoterapêuticas ou ambientais é necessário.

Assim sendo, depressão é o nome de um estado de espírito, assim definido como uma doença que se apresenta sob três formas distintas, os chamados "sintomas depressivos" são aqueles que "todo mundo tem um dia", quando acorda e sente que está "cansado da vida". Há sensações de tristeza, angústia e desamparo, mas "o ser humano é capaz de resolver por si o problema".

A "Síndrome depressiva" apresenta as mesmas sensações dos sintomas depressivos, mas é acompanhada de insônia, diminuição do apetite, baixa na auto-estima, sentimento de culpa e, no caso das crianças, um dado muito importante, é a alteração do poder de concentração.

O "Transtorno depressivo" é a doença propriamente dita, caracterizada por todas as características anteriores, mas num quadro que se apresenta mais constante, interferindo na vida cotidiana da pessoa.

A depressão na criança é mais freqüentemente subvalidada do que diagnosticada por excesso. Trata-se primeiro, de integrar essa eventualidade diagnóstica nas hipóteses sindrômicas do clínico. O diagnóstico de depressão, a posteriori, episódio depressivo, não prejulga a organização estrutural subjacente. Contudo, na criança de cinco a seis anos, um diagnóstico diferencial deve ser evocado, tendo em vista a existência de uma dor, em particular de uma dor crônica. O quadro clínico de uma criança com dor apresenta inúmeros pontos comuns com o quadro da depressão. Além disso, estado doloroso crônico e reação depressiva, podem associar-se em uma mesma criança. É portanto necessário, considerar tal eventualidade, sobretudo se a situação clínica da criança evocar um tal contexto. Quando um estado doloroso é diagnosticado, seu prévio tratamento impõe-se.

Em uma pesquisa se encontrou diferenças significativas: crianças com menos de 9 anos apresentam chances maiores de alta sintomatologia depressiva, principalmente decorrente da angústia pela hospitalização.

No tratamento da depressão infantil algumas intervenções devem ser efetuadas, tendo em vista um melhor atendimento do problema. O estabelecimento de uma psicoterapia é, sem dúvida, fundamental, na medida em que a própria criança e, sobretudo, os que a cerca, aceite-a e pareça capaz de proporcionar a estabilidade suficiente para levar a cabo o tratamento.

Já as intervenções no ambiente são de natureza muito diversa, pois dependem, em cada caso, da importância relativa dos fatores internos, tais como carência massiva, falecimento parental, simples afastamento transitório, angústia de abandono, dentre outros, tendo por objetivo tais intervenções quer restaurar um vínculo mãe-filho mais satisfatório, quer instaurar um novo vínculo na falta de poder intervir no precedente.

Os tratamentos medicamentosos possuem um papel não negligenciável quando a abordagem relacional parece temporariamente impossível, vez que os antipressivos tricicíclicos podem melhorar temporariamente as condutas depressivas. Todavia, seu efeito é com freqüência transitório.

REFERÊNCIAS

FREUD, Sigmund. Cinco lições de psicanálise. São Paulo: Abril, 1978

KLEIN, M. A psicanálise de crianças. Obras Completas de Melanie Klein: Volume II A psicanálise de crianças (1932). Rio de Janeiro: Imago, 1997.

LEWIN, Kurt. Princípios de Psicologia Topológica. São Paulo: Cultrix, 1973.

MARCELLI, D. Manual de psicopatologia da infância de ajuriaguerra. Porto Alegre: Artmed, 1998

MUSSEM, Paul H. O desenvolvimento psicológico da criança. Rio de Janeiro: Zahar, 1972

PIAGET, Jean. Epistemologia genética. São Paulo: Abril, 1978

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